明医公开课第期中医打造个人品牌的助推器
作者：何毅
编辑：李邦源
防风通圣散一方多用
防风通圣散是刘河间《宣明论方》中的一张名方。防风通圣散药味众多，看似庞杂，但配伍甚合章法。方中防风、麻黄疏解在表之风邪，使从汗而解；大黄、芒硝荡涤在下之实热，使从大便而解，共为主药。配以荆芥、薄荷协助防风、麻黄解表；又以连翘、栀子、黄芩、桔梗、石膏直接清泻在里的蕴热；以滑石清利湿热，使之从小便而出，均为辅药。加入川芎、当归、白芍以养血活血，加白术健脾益气，使汗不伤表，下不伤里，同为佐药。甘草调和诸药为使。本方实为汗、下、清三法并用，上下分消，表里同治之剂。正如王旭高所说：“此为表里气血三焦通治之剂。汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之妙耳。”本方的治疗范围相当广泛，凡能通常达变、灵活掌握，可收到异病同治，一方多效之功。
01表里实热
潘某，女，18岁，年8月15日初诊。
患者自述起病时发热微恶风寒，口渴喜饮，大便秘，小便黄，在当地治疗月余不愈。今少腹硬满，按之剧痛，发热无汗，舌质红、苔黄燥，脉搏洪数，辨属表里实热证。幸喜还未变化，思《伤寒论》中有证未变而方亦不变的论述，用防风通圣散加减治疗。
防风9g，荆芥9g，薄荷9g
大黄8g，芒硝9g（兑服），栀子9g
连翘9g，桔梗9g，黄芩9g
白芍12g，当归12g，石膏30g
滑石18g，玄参20g，生地20g
麦冬20g，甘草5g
水煎服，2剂。
8月18日二诊：患者服上方后大便通畅，泻出燥屎甚多，少腹硬满随之而消，余症亦减。继用叶氏养胃方善后。
按：本例患者为表里实热所致，属防风通圣散的正证。因历时已久，津液损耗，故在使用该方时特地去掉了麻黄、白术、川芎，加入了玄参、生地与麦冬，最后效若桴鼓。由此可见，《伤寒论》中对证未变而方亦不变的论述具有普遍的指导意义。
02
眩晕耳鸣
陈某，男，70岁，年4月15日初诊。
患者禀赋较强，素食辛辣厚味，偶病头目眩晕，如坐舟车，耳鸣如蝉。前医仅凭高龄便认作虚损所致，用六味地黄丸、十全大补丸、杨氏还少丹、龟鹿二仙胶等方剂治疗。患者目前除头目眩晕、耳鸣如蝉加剧外，又增胸膈痞闷，发热口渴，面赤如焚，大便秘结。诊脉滑数，舌苔黄燥。此病初由素食辛辣厚味酿成痰热所致，加之前医长期使用甘温滋腻之药，甘温能生热，滋腻聚湿又生痰，痰热太甚，故病情加剧。拟用防风通圣散与礞石滚痰丸合并医治。
防风5g，荆芥5g，麻黄5g
薄荷5g，大黄6g（后下），栀子6g
芒硝6g（兑服），连翘6g，桔梗6g
黄芩6g，白芍9g，当归9g
白术9g，石膏25g，滑石25g
川芎6g，甘草5g
水煎送礞石滚痰丸6g，每日早晚各服1次，连续服2剂。
4月20日二诊：患者服上方后大便通畅，诸恙均减。因属高龄，中病即止，嘱食淡粥调养。
按：眩晕耳鸣有虚实之分，虚则如《灵枢·海论》所说：“髓海不足，则脑转耳鸣。”实则如丹溪与河间所谓“无痰不眩，无火不晕”等。本例患者属高龄，因痰火所致，故在使用防风通圣散与礞石滚痰丸治疗时，中病后立即停止服药，嘱食淡粥调养。
03
顽固头痛
蒋某，女，48岁，年5月10日诊治。
患者三月前突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤难开，两手握拳，肢体强直。前医按中风抢救后虽脱险境，但留下右侧头部与左侧脸颊频频疼痛，屡治不愈。今又出现发热口渴，颜面潮红，大便秘结，舌苔黄燥。诊脉洪数，拟用防风通圣散治疗。
防风5g，荆芥5g，麻黄5g
薄荷5g，大黄8g（后下），栀子8g
芒硝8g（兑服），栀子8g，连翘8g
桔梗8g，黄芩8g，川芎15g
白芍15g，当归15g，白术10g
石膏30g，滑石30g，甘草5g
水煎服，2剂
5月13日二诊：患者服上方后不但发热口渴、颜面潮红、大便秘结等症状消除外，头痛痼疾也随之获愈。继用调理脾胃药收功。
按：头痛的病因比较复杂，《东垣十书》将它分为两大类，即外感与内伤。本例患者因中风所致，而中风一证在现代医学称为脑出血，血溢脉外，阻滞头部经络，遂导致头痛始终不愈。诊时患者除头痛外，还具备实热的征象。我用防风通圣散一箭双雕，既除实热又活血化瘀（加重方中川芎、当归、芍药的用量以增强活血化瘀之力），实践证明，效果良好。
04
慢性耳脓
朱某，男，53岁，年12月5日初诊。
患者自述起病时发热微恶寒，口渴头痛，继则两耳作痛，随后耳内流出稀脓。开始时请西医治疗，不见效，后改服中药医治，仍不能愈，至今已有年余，最近还出现夜间口苦，大便秘，小便黄。诊脉弦数，舌质红，苔黄燥。
拟用防风通圣散加减内服，并用外治法辅佐医治。
内服药：
防风8g，荆芥8g，薄荷8g
柴胡12g，龙胆草12g，大黄6g（后下）
芒硝6g（兑服），栀子10g，连翘10g
桔梗10g，黄芩10g，白术10g
赤芍10g，当归10g，白芷10g
川芎10g，石膏30g，滑石30g
甘草5g
水煎服，3剂
外用药：鲜田螺1个洗净，冰片少许。制用法：先将冰片放入田螺之内，须臾间田螺会冒出水来，然后将此水装入净瓶内，每日用此水滴耳2至3次。
12月10日二诊：
患者按法医治后耳内流脓停止，口苦、小便黄、大便秘等症状也消失，嘱再服上方2剂以扫余邪，外治法停止使用。
按：耳内流脓在西医为中耳发炎所致。因足少阳胆经之脉络环绕耳际，且胆为相火，寄居肝内，若肝胆火邪偏旺，上扰于耳，则使耳内发炎流脓。我用防风通圣散去麻黄加柴胡、龙胆草，意欲偏泻肝胆火邪；便白芍为赤芍，再加白芷，是为增强活血排脓之效而设。
摘自《无闲斋医案医话集》
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