文字录自年4月18日，千聊，志广的直播间，同名课程。
今天一起学习一个常见的方子：六味地黄丸。
我建议给小孩吃六味地黄丸时，家长经常会问：小孩也能吃吗？很多人能接受大人吃补肾的药，但小孩能不能吃呢？我们先从这个药的出处讲起。
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出处和使用方向
六味地黄丸出自宋代儿科名医钱乙的《小儿药证直诀》，这本书介绍了六味地黄丸的很多使用机会，这与旧社会的生活水平有关，很多孩子先天和后天的发育都不太好。
肾主生长和生殖，跟人体的发育有很大关系。这个方子最常用的方向是小孩先天或后天发育不好。表现为：长得慢，牙齿、脖子软，囟门到两岁还没有完全闭合（正常情况是一岁到一岁半闭合）。中医有“五迟五软”的说法，身体总体发育慢，智力和其他方面比如讲话也慢一些，这时候就可以运用六味地黄丸。这些是比较明显的指征。
今天讲讲六味地黄丸在什么情况下适合使用，希望有兴趣学中医的朋友或家长通过这次课，对医生运用这个方子有所理解。
02
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运用指征及具体表现
六味地黄丸的运用指征是肾精不足，具体表现有：
①神气不足，怯生生
望诊时首先看孩子的神气、神采如何。有的孩子神不足，或很容易表现出怯生生的感觉，这个孩子可能是肾有点弱。
②眼白相对多，眼睛相对怕光，容易流眼泪
中医有所谓的五轮学说，看眼睛：
白睛，即眼白的部分，属肺（或者由肺所主）；
黑睛，属肝（或者由肝所主）；
瞳孔，属肾（或者由肾所主）；
目眦的血管属心（或者由心所主）；
眼皮、眼周围的肌肉，属脾（或者由脾所主）。
通过观察这些来衡量内脏的问题，这就是五轮学说。比如看到喜欢的女孩子，瞳孔就会放大，这是肾气动的表现。
肝肾不足的小孩，在眼睛里有什么表现呢？
眼白相对比较多，肝肾所主的黑睛和瞳仁占的位置少。
眼睛比较怕光。正常人走到外面，太阳晒不会睁不开眼睛，但假如肾精不足，阴液不够，阳气相对比较亢奋，在太阳底下就会怕光，容易流眼泪，这也是使用六味地黄丸的指征。
方剂课本写着，六味地黄丸可以治疗肾阴虚，实际上，六味地黄丸是治疗肾精不足的。
肾阴虚和肾精不足的不同是什么呢？
肾阴虚会有内热的表现，如两颧潮红，潮热、盗汗或口干。
但适合六味地黄丸的人不一定有很多热的表现，实际上，有一些是脸色偏白，而不是潮红，看上去白白的，偏怯的，给人的感觉就是气和阳的不足。
肾阴虚是偏于热证，肾精不足是寒热表现不明显的。
③脸色偏白，人偏瘦
从望诊可以看到：脸色偏白，对应的证候是津不足，人多数是偏瘦的。
④舌形可能偏胖
六味地黄丸证，舌头会不会是阴虚所表现的比较瘦小、没苔、少苔或很红？
一般都不明显。这种小孩一般是体内困湿，也可能舌形稍为偏胖，使用时不能单纯看中医课本或百度，要抓住刚才所讲的要点。
⑤喜欢踢被子，或将手脚伸出被子外
这些孩子还有一个特点：很喜欢踢被子，盖上被子又喜欢将手脚伸出来。
我小时候很喜欢抱着石凳子睡，或者抱着一个冬瓜睡觉，这样子睡得舒服。有时候喜欢抱着冷的被子，刚抱的时候体温被降下，抱久了就扔掉。
这些都是肾精不足，感觉有热的表现，这都是使用六味地黄丸的征象。当然也要综合评判。
⑥喜欢弯腰、驼背、蹲在地上
经常直不起腰背，喜欢弯腰、驼背、蹲在地上，都是肾比较弱的原因。肾主骨，骨头好像比较沉重，要蹲下或弯腰驼背才舒服。
⑦喜欢伸懒腰、尤其发脾气时爱伸手、蹬脚
有的小孩喜欢伸懒腰，将脊背撑起来像弓一样，也可以考虑使用六味地黄丸。
这种偏实的表现，是由于肝肾阴不足，造成肝气比较旺。尤其是在发脾气时，有的孩子喜欢躺在地上伸手蹬脚，这就是肝气需要发泄的表现。
如果手脚不抽搐，则不需要清肝，单纯用六味地黄丸补肝肾就可以对治了。
以上情形都是需要观察后得到的。
⑧生病之后说不出话来
还有一种是比较明显是生病的状态，如发烧、感冒或拉肚子之后，说不出话来，但胃口可以，这也是一种肾虚的表现，肾气升不上来，说不出话。这种情况也要用六味地黄丸补补肾。
除了小孩，大人出现以上情况，也可以使用六味地黄丸。
03
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六味地黄丸的“补”
有些书上写着，六味地黄丸是所谓三补三泻的一个方子。
三味补药：
熟地黄，补肾；
山茱萸，补肝；
山药，补脾。
三味泻药：
泽泻，泻肾；
茯苓，泻脾；
丹皮，泻肝。
事实是否真的是三补三泻？
假如真的是三补三泻，那补进去的东西岂不是泻掉了吗？
我们要理解好三补三泻，才能运用好这个方子。
我认真学习了《内经》，思考了关于脏腑的体和用的问题。
六味地黄丸的组成中，
所谓的三补是补肝、脾、肾三个脏的体；
所谓的三泻是补肝、脾、肾三个脏的用，让脏腑功能发挥更加顺畅。
肾主水，但水液停积的时候，要用泽泻将之泻掉。泽泻还有泻相火的作用（相火就是所谓的内热、欲望、亢奋这一类的东西），一些肾的脏东西停留着，就要将之清掉、泻掉，实际上是发挥肾主水的功能。
丹皮泻肝，其实是帮助肝发挥疏泄功能。肝主疏泄，补肝的体（指肝的阴、血）时，是否影响用的发挥（肝的作用和功能）？如造成气机的壅滞或肝火？选择丹皮，帮助疏肝也不至于出现肝火，或有肝火时也可以将之清掉。
茯苓所谓的泻脾，是配合、帮助脾运化水湿。
从这个角度看这个方子，所谓的泻也是补，补的不是形体而是功能。
看明白之后，就不用担心使用这个方子造成壅滞或滋腻太过。
如果是比较单纯的实证，就不适合使用这个方子。
如果是虚实夹杂且偏虚时，用这个方子是对的。
04
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服法
①服用多久？
丸剂，“丸者缓也”，丸剂起作用的时间比较慢，需要长时间服用。
服用时不要太急，有的可能要吃上一年半载甚至好几年，体质才能慢慢转变过来。给孩子吃时可以用蜡丸，切成小粒嚼着吃或化水服下都可以，吃小丸剂也可以。
②是否停药？
不用绝对地看到有痰，有湿气，或有肝火就停用，此方本身就有健脾、祛湿、清肝的作用。
如果胃口不好且有明显的肾虚表现，或者有内热的表现，如不肯睡觉、经常蹬被子（手脚是冷的），好像很怕热的样子，就可以用六味地黄丸，吃上这个药之后，其他问题都容易从根本上解决。
钱乙先生也讲过，春天咳嗽的小孩，是肺的问题见于肝。春天与肝有关，咳嗽要考虑是否因为肝肾不足造成肺经的克。本来肝在春天要旺起来，但肝旺不起来反而比较弱时，肺就有问题，这个时候也要考虑是否用六味地黄丸。
所谓的春是否一定指春天呢？早上也是一天的春天。如果是早上咳嗽，也要考虑是否肝的不足而造成肺的问题，这些都要很全面地考虑运用的指征。
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