摘要：方剂是由药物组成的，药物通过有序的配伍，增强自身功用，发挥药物间相辅相成作用，使各具特性的药物组合成为一个整体，而组成药物中的核心配伍药物的作用则显得尤为关键，它决定着整个方剂的主要功用和主治取向。本文试从中医方剂配伍理论、中医文献资料、现代药理研究、中医临床运用等方面论证熟地黄、山茱萸、山药作为六味地黄丸“三补”药的核心作用。
六味地黄丸源于宋·钱乙《小儿药证直决》，原名“地黄丸”，系钱乙从《金匮要略》的肾气丸中减去桂枝、附子而成，由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮六味药物组成，具有滋补肝肾之功效，为治疗肝肾阴虚证的基础方。正如费伯雄在《医方论》中所言：“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收涩脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大和，三阴并治，洵补方之正鹄也。”我们认为方虽六味，但熟地黄、山茱萸、山药是该方的核心药组，其在六味地黄丸及其类方中是密不可拆的。现就熟地黄、山茱萸、山药作为六味地黄丸的核心药组，其作用论证如下：
1从中医方剂配伍理论论证
六味地黄丸主治肝肾阴虚证，其临床表现为腰膝酸软，头晕目眩，耳聋耳鸣，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，口燥咽干，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋沥，以及小儿囟门不和，舌红少苔，脉沉细数等。综观其症，此乃久病失调，阴液亏虚；或因情志内伤，化火伤阴；或因房事不节，耗伤肾阴；或因温热病久，阴液被劫所致。腰为肾之府，膝为筋之府，肾主骨生髓，齿为骨之余，肾阴不足则骨髓不充，故腰膝酸软无力、牙齿动摇、小儿囟门不和；脑为髓海，肝肾不足，不能生髓充脑，肝血不足，不能上荣头目，故头晕目眩；肾开窍于耳，肾阴不足，精不上承，或虚热上扰清窍，则耳聋耳鸣；肾藏精，肾阴不足则相火内扰精室，故遗精；阴虚生内热，甚至虚火上炎，故骨蒸潮热、消渴、盗汗、小便淋沥、舌红少苔、脉沉细数。方中重用熟地黄滋阴补肾，填精益髓，为君药；山茱萸补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；山药补益脾阴，亦能固肾，使气血生化有源，共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为“三补”，但熟地用量是山萸肉与山药之和，故仍以补肾为主。泽泻利湿而泄肾浊，并能防熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泄肾浊，助真阴得复其位；丹皮清泻虚热，并制山茱萸之温涩。三药称为“三泻”，均为佐药。方虽六味，然以熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾之阴为主，肝肾得补，则诸证自除。由此可见，熟地黄、山茱萸、山药的配伍在六味地黄丸中起主导作用，作为核心药组决定了该方滋补肝肾的功效，从而达到治疗肝肾阴虚证之目的。、
2从中医文献资料论证
熟地黄始载于《本草图经》，味甘，性微温，质地柔润，入肝、肾经。《本草纲目》言：“填骨髓，长肌肉，生精血。补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发”。《药品化义》指出：“熟地，藉酒蒸熟，味苦化甘，性凉变温，专入肝脏补血。……能益心血，更补肾水。”《珍珠囊》也谓：“主补血气，滋肾水，益真阴。”说明熟地黄功擅补血滋阴，益精填髓，为滋补肝肾阴血之要药。山茱萸味酸性温，温而不燥，补而不峻，入肝、肾经，既能补肝肾，又能温肾阳，且在补益之中又善固肾涩精。《汤液本草》指出：“山茱萸秘精气，取其味酸涩以收滑也。“《医学衷中参西录》也谓：“山茱萸，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。”《雷公炮炙论》：“壮元气，秘精。”说明山茱萸为补益肝肾之要药，堪称补敛并俱之佳品。山药味甘性平，入脾、肺、肾经。《神农本草经》言：“主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。”《本草纲目》言：“益肾气，健脾胃，止泄痢，化痰涎，润皮毛。”可见其既能补气，又可养阴，为平补气阴之良药。内伤杂病，肝肾阴虚诸证，常常三药相配，共奏滋补肝肾之功效。如汪昂在《医方集解·补养之剂》中说：“此足少阴、厥阴药也。熟地滋补肝肾，生血生精；山茱萸温肝逐风，涩精秘气；山药清虚热于肺脾，补脾固肾……六经备治，而功专肾肝；寒燥不偏，而补兼气血。苟能常服，其功未易殚述也。”《吴医汇讲》：“将熟地、萸肉、山药三味总看，既能五脏兼入，不致偏倚，又能将诸脏之气，尽行纳入肾脏，以为统摄脏阴之主，而不致两歧。”从以上文献记载的药性和药物归经来分析，熟地黄、山茱萸、山药配伍符合中药配伍的原则，切中肝肾阴虚之证的病因病机，滋阴补肾，养血补肝，故治疗效果肯定，为历代医家治疗肝肾阴虚证配伍之常用药组，并发挥要在作用。故熟地黄、山茱萸、山药的配伍在滋补肝肾和治疗肝肾阴虚证的方剂中经常使用，不可随意拆割。
3从现代药理学分析论证
六味地黄丸药理作用主要有延缓衰老、调节免疫功能和肾功能、抗肿瘤、抑制骨质疏松、抗氧化、抑制血管内皮凋亡、抑制黑色素细胞生成等[1]。临床广泛用于治疗高血压、糖尿病、痛风、冠心病、乙型肝炎、慢性肾炎、脑血栓、更年期综合征等具有阴虚症状者。现代药理研究证明，熟地黄水提液能增强学习记忆能力、抗焦虑、抗肿瘤、促进内皮细胞增殖；熟地黄醇提液能抗衰老、促进红细胞新生；熟地黄多糖具有增强机体造血、增强机体免疫力、抗氧化、抗突变、中枢抑制作用；熟地黄5-羟甲基糠醛可增强大鼠红细胞变形性[2]。据统计，熟地黄及其制剂广泛用于提高机体免疫力、抗衰老、抗肿瘤、促进贫血性红细胞的恢复等方面。山茱萸具有调节免疫、抗菌、降血糖、强心、抗衰老等作用[3]。山药具有调节或增强免疫功能、调整胃肠功能、降血糖、抗衰老、降脂、抗肿瘤、抗刺激物、麻醉镇痛、促进上皮细胞生长、消炎和抑菌等作用[4]。现代动物研究表明，六味地黄汤全方和“三补”方（熟地黄、山茱萸、山药）、“三泻”方（泽泻、牡丹皮、茯苓）均能抑制腺嘌呤核苷二磷酸（ADP）诱导的家兔体外血小板凝聚，其中以全方药效最强，“三补”方次之，“三泻”方最弱，可见六味地黄汤具有良好的抑制血小板凝聚的作用，其中三味补药是其作用的主要成分[5]。现代药理学研究也表明，六味地黄汤能明显促进正常大鼠巨噬细胞ADCC活性，并能有效防止阴虚型大鼠巨噬细胞ADCC活性的下降，其中，“三补”方作用明显，“三泻”方作用不明显[6]。动物研究亦表明，对L-甲状腺素动物模型的血浆环核苷酸，六味地黄汤全方及“三泻”方对升高的cAMP含量无明显作用，而“三补”方则能较好地对抗cAMP含量上升，使之接近正常，由此表明，对cAMP的作用，可能与三味补药较强的滋阴作用有关[7]。从以上现代研究分析，熟地黄、山茱萸、山药的组合在六味地黄丸中的作用是十分重要的，三味药配伍产生的药理作用决定了六味地黄丸的药效作用趋势。
4从中医临床运用论证
治疗属肝肾阴虚型范畴的疾病，古今医家大多会使用到熟地黄、山茱萸、山药这三补药，起到滋补肝肾的核心作用。据统计，在与方剂有关的种书籍中，载方首，其中含熟地黄、山茱萸、山药的方剂就有首。以上统计体现了熟地黄、山茱萸、山药在治疗肝肾阴虚证中的重要性和显效性。后世医家以熟地黄、山茱萸、山药为核心药组加减化裁，用于治疗内伤杂病者，如《医方考》中的知柏地黄丸，《麻疹全书》中的杞菊地黄丸，《体仁汇编》中的麦味地黄丸，《病因脉治》中的都气丸，《景岳全书》中的左归丸、左归饮，均体现了熟地黄、山茱萸、山药的这一核心药组的重要性。现代亦有众多医家采用以熟地黄、山茱萸、山药为核心药组的自拟方从肝肾论治慢性肾炎、糖尿病、高血压病、甲状腺功能亢进、更年期综合征等疾病者。如梁小珍[8]应用六味地黄汤加味治疗乳腺癌并围绝经期综合征对于患者潮热、心悸及失眠多汗症状具有明显改善作用。朱斌兵[9]应用六味地黄丸治疗颈性眩晕（现代医学称椎动脉型颈椎病），患者症状和体征均得到改善，治疗组优于对照组（P＜0.01）。孟河医派传人、主治中医师宋焱将中医理论和临床实践紧密结合，应用六味地黄丸加味治疗糖尿病，临床上取得了较好疗效[10]。霍淑敏[11]等在临床中应用六味地黄丸、桂附地黄丸治疗复发性口腔溃疡，实验组总有效率为86％，明显高于对照组42％（P＜0.05）。谢强临床应用六味地黄丸治疗耳鼻咽喉科疾病，指出只要耳鼻咽喉疾病具有肾阴虚证的表现，就可以应用本方治疗[12]。可见，临床上使用的许多治疗内伤杂病的方剂充分体现了熟地黄、山茱萸、山药这一核心药组滋补肝肾的功效。
综上所述，熟地黄、山茱萸、山药作为六味地黄丸的“三补”药，具有核心地位，它决定了六味地黄丸的主要功效和主治证型，在本方与类方中不可随意分割。如果删减该药组中的任何一味药物或分割其配伍结构，必将改变六味地黄丸的功效和主治。该药组作用主要体现在肝脾肾三阴并补，体现了中医治疗的整体观。
参考文献:
[1]张廷明，赵民生，曹秀虹.六味地黄丸的药理作用与临床应用[J].医药导报，,24（11）:-
[2]朱妍，徐畅.熟地黄活性成分药理作用研究进展[J].亚太传统医药，,7（11）：-
[3]袁菊丽，姜红波.山茱萸的主要化学成分及药理作用[J].化学与生物工程，，28（5）:7-9
[4]刘晓梅.山药的药理研究和临床新用[J].光明中医，，25（6）：-
[5]卞慧敏等.六味地黄汤对家兔体外血小板凝聚率的影响[J].中成药，,22（11）：
[6]龚婕宁等.六味地黄汤及拆方对大鼠巨噬细胞ADCC活性的影响[J].中国实验方剂学杂志，,3（6）：23
[7]蒋莹等.六味地黄汤及其配伍对L-T4模型血浆中核苷酸含量的影响[J].中药药理与临床，,6（3）：1
[8]梁小珍.六味地黄汤加味治疗乳腺癌并围绝经期综合征临床研究[J].湖北中医杂志，，33（4）:25-26
[9]朱斌兵.六味地黄丸治疗颈性眩晕80例[J].中医临床研究，，4（14）：94-95
[10]陈美芬.六味地黄丸加味治疗糖尿病[J].中医中药，，44（2）:
[11]霍淑敏，沈建琳，孟亚玲.六味地黄丸、桂附地黄丸在治疗复发性口腔溃疡中的应用[J].内蒙古中医药，，（10）:11
[12]尹静等.谢强应用六味地黄丸治疗耳鼻咽喉疾病用药经验[J].江西中医药，，43（）：16-17
基金项目：江西省卫生厅中医药科研计划（重点）课题Z
赞赏
